お客様情報 お客様のご住所・ご連絡先や、お支払い方法等を入力してください。 お名前 (必須) 姓: 名: 例)山田 花子 ふりがな (必須) せい: めい: 例)やまだ はなこ 郵便番号 (必須) 〒 - 例)012-3456 都道府県 (必須) 選択してください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市郡区/町・村) (必須) 例)○○市△△区□町 丁目・番地 (必須) 例)1-1 住所3 ○○マンション101号 電話番号 (必須) - - (半角数字)例)090-0000-0000 メールアドレス (必須) (半角英数字) 例)○○○@yahoo.co.jpメールアドレスに誤りがありますと、お客様にメールが届きません。今一度ご確認ください。 メールアドレス(確認) (必須) (半角英数字) 例)○○○@yahoo.co.jpメールアドレスに誤りがありますと、お客様にメールが届きません。今一度ご確認ください。 性別 (必須) 女性男性 生年月日 (必須) 年 --123456789101112 月 --12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 (半角数字) お支払方法 郵便局・コンビニ後払いクレジットカード ・カードの名義人 ※「HANAKO YAMADA」のように、 カードの表示どおり半角英字でご入力ください。 ・クレジット番号 ※数字のみで続けて入力してください。 ・カードの有効期限 月 年 ※カードの表記通りご記入ください。 カードの有効期限は通常「月/年(西暦2桁)」で、カードに刻印されています。 例)カードの表記03/29→03月/29年 プライバシーポリシーに同意して申込みます。(必須) Hisamitsu Wellness®からのお得な情報を受け取る (必須) プライバシーポリシー 特定商取引法について 返品について 会社概要 Copyright © 2024 Hisamitsu Pharmaceutical Co.,Inc. All rights reserved.